* Tous les champs indiqués avec un (*) doivent être renseignés. Prénom* Nom* Vous êtes :* Un homme Une femme Date de naissance* Téléphone* Courriel* Ville du logement* Votre situation actuelle :* Personne seule Famille monoparentale Couple Couple avec enfants Plusieurs adultes Votre situation professionnelle :* Retraité Agriculteur Artisans commerçant Chef d’entreprise Profession intermédiaire Employé Ouvriers Etudiants Inactif et chômeur n’ayant jamais travaillé Combien d'enfants avez-vous ?* 0 1 2 3 4 +4 Quelles langues parlez-vous ?* Etes-vous prêt à partager des compétences avec la personne accueillie ?* Oui Non Souhaitez-vous accueillir :* Un jeune homme Une jeune fille Vos centres d'intérêts : Cinéma Cuisine Littérature Musique Sciences Sports Théâtre Voyages Chant Arts plastiques Animaux Bourse Jeux de société Autre Type de logement proposé :* Chambre dans le logement Chambre indépendante Studio Combien de personne(s) souhaitez-vous accueillir ?* 1 2 3 +3 Combien de chambre(s) pouvez-vous mettre à disposition de la/des personnes accueillies :* 1 2 3 +3 Avez-vous des animaux ? Aucun Chat Chien Reptile Rongeurs Bovins Équidés Oiseaux Animaux de basse-cours Autres Type de formule choisie :* Solidaire 100€/an (Hébergement gratuit contre présence et services rendus), Conviviale 110€/an (Hébergement gratuit contre participation aux charges plafonnée à 100€/mois avec une veille passive), Amicale 120€/an (Hébergement contre une rétribution financière modérée plafonnée à 250€/mois avec une présence bienveillante Montant du loyer demandé :* Bénéficiez-vous déjà d’un dispositif d’aide à la personne ?* Aucun Aide à domicile Femme de ménage Infirmière Portage de repas Kiné Autres Souhaitez-vous une présence le week-end ?* Oui Non Parlez-nous de vous (habitudes, mode de vie…)* Quelles sont vos motivations pour accueillir et qu’attendez-vous de cette expérience ?* A partir de quelle date pouvez-vous accueillir ?* Pendant combien de temps pouvez accueillir une personne ?* Souhaitez-vous partager avec nous d’autres types d’informations ? Comment avez-vous entendu parler de l'association ? Pièce d'identité (recto/verso)* Types de fichiers autorisés: doc,docx,pdf,txt,gif,jpg,jpeg,png.Taille maximale des fichiers: 1mb. Code Anti-spam*